CBCS - Conseil Bruxellois de Coordination Sociopolitique
Pour les professionnels du social-santé à Bruxelles

Pour une coordination social santé à l’échelle des quartiers ?

Dans quelques jours sortira le n°176 du Bruxelles Informations Sociales : "Réorganiser le social santé à Bruxelles". Pour ouvrir le débat sur le web avant de se plonger dans notre dossier papier, la parole est donnée à Isabelle Heymans, responsable de projets Centre Social Santé Intégré, à Médecins du Monde.

Travailler en intersection entre le social et la santé ? Un sujet de conversation fréquent sur le terrain de l’intervention sociale à Bruxelles. « Et Les Centres Social Santé Intégrés (CSSI), cela cristallise un peu la question », reconnaît Isabelle Heymans, responsable de projets CSSI, à Médecins du Monde. Raison pour laquelle nous l’avons rencontrée. Retour sur la mise en place de 2 CSSI en région bruxelloise : K-Nal Santé à Molenbeek et Kure & Care à Cureghem.

BIS : Pourquoi Médecins du Monde a choisi de promouvoir ce modèle d’organisation d’aide et de soins (CSSI) et pas un autre ? Sur base de quels constats, de quelles convictions ?

Isabelle Heymans : Médecins du Monde soigne les gens à la marge, mais son objectif n’est pas pour autant de devenir le système parallèle pour les gens à la marge du système. L’ONG entend aider les personnes à retrouver accès au système, à leurs droits, aux soins de santé. Or le constat est qu’on n’y arrive pas ! Il y a une série de publics qu’on garde indéfiniment dans nos structures parce qu’on n’arrive pas à les replacer dans les systèmes de santé pour diverses raisons : saturation des services, situations tellement complexes des personnes qu’on se sent démunis pour les prendre en charge, etc.

Par contre, quand les professionnels sont plusieurs à pouvoir prendre en charge, alors ils osent prendre le risque !

BIS : D’où, cette idée de rassembler les forces dans un même lieu pour répondre à cet enjeu de prise en charge pluridisciplinaire : santé mentale, sociale, médicale...

Isabelle Heymans : Oui, tant qu’à créer des places, et face à cette complexité des parcours de vie, innovons ! Tentons de nouvelles choses ! Par exemple, au CSSI de Molenbeek des associations vont déménager sous un même toit dans le but de dégager des moyens pour améliorer, augmenter, voire proposer une nouvelle offre de prise en charge des publics.

Après, l’innovation est relative : sur chaque question qu’on se pose, il existe déjà des initiatives existantes… L’idée est avant tout de se questionner sur ce qu’on fait et sur ce qu’on ne fait pas, et pourquoi. Ce qui nécessite de se confronter à d’autres, à leurs expériences, et à voir qu’on peut penser les choses autrement. Cela remet en question ce qu’on a toujours fait. Des choses qu’on croyait évidentes ne le sont finalement pas tant que cela. On est parfois amené à bouger, à faire autrement.

BIS : C’est une posture professionnelle qui n’est pas toujours évidente...

Isabelle Heymans : Bien sûr, il y a des peurs du côté des travailleurs de devoir changer de manière de travailler, etc. Mais généralement, quand les travailleurs résistent, ce sont pour des bonnes raisons qui sont liées à leurs publics. C’est ce qui me rend optimiste ! Ils renvoient : « nous, on travaille de cette manière-là parce qu’on l’a éprouvé avec nos publics en difficulté et c’est donc à préserver ». Les prises en charge sont en quelque sorte du "sur mesure" par rapport au type de public qui fréquente leur structure.

A l’intérieur même d’un CSSI, l’idée est de continuer à proposer une pluralité de prises en charge pour s’adapter à une pluralité de publics. A titre d’exemple, la classe moyenne doit aussi pouvoir se sentir bien dans la salle d’attente, avoir le sentiment de recevoir des soins de qualité avec des possibilités de prises de rendez-vous en ligne, etc.

BIS : Le cas contraire, votre objectif d’intégration du bas seuil dans la première ligne aura échoué ?

Isabelle Heymans : Effectivement. Si on ne fait que du bas seuil, on va devenir bas seuil ! Or la volonté de Médecins du Monde et du Lama (service d’aide aux toxicomanes, partenaire pour 2 CSSI) dans ce projet est d’expérimenter et montrer que la fonction bas seuil peut être intégrée aux fonctions des structures de première ligne plutôt que d’en recréer d’autres, exclusivement bas seuil, sur le côté.

BIS : C’est ce qui a pourtant tendance à se reproduire à Kure & Care (maison médicale à Cureghem). Actuellement situé dans une rue peu habitée, il peine à se faire une place dans le quartier et son public est très majoritairement bas seuil…

Isabelle Heymans : On est tombé dans une erreur fréquente déjà vécue auparavant par les maisons médicales : choix d’un bâtiment sans accès direct à rue, avec volées d’escaliers à gravir pour atteindre l’accueil. Mais le déménagement est prévu … On va faire des essais et des erreurs : l’idée est de proposer, questionner et, on l’espère, inspirer ! Et peut-être que nos gaffes vont inspirer aussi ! Par ailleurs, la plupart de ce qu’on tente a déjà été tenté. Mais nous souhaitons capitaliser ce savoir qui, jusqu’à présent, n’a pas encore été structuré, valorisé. Et produire une matière qui pourra nourrir d’autres expériences. Déjà entre les CSSI de Cureghem et de Molenbeek, le modèle est très différent ! [1]

BIS : A ces modalités de travail, différentes pour chaque projet, s’ajoutent des obstacles institutionnels

Isabelle Heymans : Selon moi, toute une série sont contournables. On se positionne justement pour mettre le pied dans la fourmilière. Avec des plaidoyers, cela peut bouger. C’est aussi dans ce sens que le CBCS coordonne actuellement le groupe de travail sur la question des centres multi-agréés. Des rencontres ont d’ailleurs eu lieu avec l’administration Cocof. Le tout est d’argumenter les raisons pour lesquelles on souhaite par exemple répartir sur l’ensemble des partenaires les heures de travail dédiées à l’accueil (actuellement impossible, au regard des cadres institutionnels différents pour chaque service, ndlr). Ou dans le travail social : des assistants sociaux font uniquement de la permanence, d’autres du suivi individuel, d’autres encore font du travail communautaire, ... A nombre égal, ils seraient beaucoup plus efficaces s’ils pouvaient se partager leurs missions !

BIS : Ce travail en collaboration "rapprochée" présuppose une bonne dose de confiance mutuelle …

Isabelle Heymans : D’abord, il faut donner l’envie. On peut donner plein de moyens à des associations, si elles n’ont pas l’envie de travailler ensemble, elles trouveront les moyens de dépenser ces sous autrement, de manière très utile et défendable ! Ce n’est pas facile d’aller se confronter à l’autre, de toucher à de nouvelles manières de travailler, de rencontrer d’autres publics, ... Par exemple, le public du Lama inquiète les professionnels qui n’ont jamais côtoyé ce type d’usagers de drogues. Ils ont des préjugés qu’on a tous. Et il n’y a pas de raison que les professionnels (en général) n’en aient pas. Il y a aussi les préjugés entre professionnels eux-mêmes sur la capacité à prendre en charge le public de l’autre... Mais les préjugés, cela se démolit par l’expérimentation, et c’est ce qui est en train de se passer !

BIS : Travailler sous le même toit n’est donc en rien une garantie ?

Isabelle Heymans : Non, pas du tout ! Les polycliniques sont aussi sous le même toit, pourtant les spécialistes ne se connaissent même pas nécessairement entre eux.

Les équipes, futures partenaires du projet de CSSI à Molenbeek, commencent déjà à collaborer entre elles alors qu’elles ne sont pas encore sous le même toit (l’emménagement est prévu pour 2020, lire le reportage dans notre dossier papier, BIS n°176). La garantie de collaboration se situe davantage du côté de la mise en place d’une dynamique d’intersectorialité.

BIS : Concrètement, en quoi consiste une telle dynamique ?

Isabelle Heymans : En deux mots, je dirais que c’est une collaboration entre structures qui ne font pas le même métier au départ. Prendre le temps pour le dialogue, apprendre à se connaître, chercher les complémentarités et la plus-value à travailler ensemble. Toujours à partir du concret. Construire ensemble une vision, des objectifs communs, puis assez vite, passer à de l’expérimentation dans le quotidien.

BIS : Ce qui demande de perdre son identité pour endosser une nouvelle identité collective, commune ?

Isabelle Heymans : J’éviterais le terme « identité », mot-valise dans lequel on peut mettre un million de choses. Pour moi, l’enjeu est plutôt de veiller à préserver des spécificités relatives aux publics ou aux modèles de prises en charge parce qu’elles sont pertinentes pour certains tout en mettant certaines choses en commun. La question n’est donc pas de tous devenir « même », mais de construire une identité en mosaïques. Le CSSI K-nal Santé à Molenbeek ne sera pas l’addition de 5 identités (ndlr, les 5 structures partenaires du projet), mais on y trouvera du rouge, du blanc, du vert, du bleu, … positionnés ensemble, et cela donnera une image d’addition des couleurs ou d’ensemble unique, selon qu’on regarde de près ou de loin… comme un tableau de Monet !

BIS : Quels outils concrets sont mis en place, à ce jour, pour construire cette identité, disons kaléidoscopique ?

Isabelle Heymans : 2 jours par an, nous fermons les 4 services partenaires du projet pour passer une journée tous ensemble. Un "vis ma vie" s’est organisé où chacun des travailleurs d’un service a passé une journée chez l’autre, de manière individuelle, et ce afin de comprendre comment travaille l’équipe de son collègue. Plusieurs groupes de travail se sont mis en place dont l’un d’eux intitulé "trajectoires". Dans la première étape, l’échange entre professionnels des différentes structures se faisait à partir de vignettes cliniques théoriques. Aujourd’hui, il se fait sur base de tentatives de cas concrets. Et des professionnels commencent à dire : "telle situation, on n’aurait peut-être pas osé tout seul, mais si on sait qu’on peut la prendre en charge avec tel ou tel autre, alors on y va !" C’est à partir de là que la prise en charge du patient très complexe peut être accueillie.

BIS : L’idée est de reproduire ce modèle intégré de manière beaucoup plus large ?

Isabelle Heymans : Cela ne veut pas dire que cette manière de travailler va être reproductible à grande échelle ! Nous ne souhaitons pas laisser croire que notre expérience sera la panacée. C’est un modèle que nous croyons pertinent, parmi d’autres. Etre sous le même toit facilitera l’intégration. Mais à l’échelle locale, on peut aussi le faire pour des structures qui vont rester par exemple en réseau. Avec de la volonté et du temps … J’ai été exigeante avec les partenaires du projet de CSSI à Molenbeek ! (rires). Je pense que des collaborations plus concrètes et rapprochées peuvent se construire sans nécessairement que les gens doivent déménager. Cela nécessite sans doute une certaine proximité géographique, mais pas nécessairement complètement non plus puisque le Lama va, avec certains de ses usagers, jusqu’à Etterbeek pour la médiation de dettes. (lire reportage dans notre BIS n°176)

BIS : A deux autres conditions : organiser une dynamique de co-travail et ne pas démultiplier le nombre de partenaires ?

Isabelle Heymans : Aujourd’hui, les communes organisent une coordination sociale à l’échelle communale. Or, à l’échelle du quartier du Molenbeek historique par exemple, nous avons déjà repéré pas moins de 83 associations en santé, social, au sens large. Alors l’échelle communale, c’est beaucoup trop large ! Complémentairement au dialogue à l’échelle communale, il faut imaginer une coordination à l’échelle des quartiers.

Interview réalisée par Stéphanie Devlésaver, juin 2018, CBCS asbl