Le vieillissement de la population est un enjeu essentiel des décennies qui viennent, que ce soit en termes de financement des soins de santé et de l’aide sociale ou, de façon plus générale, pour l’avenir du système de sécurité sociale.
Préambule
La VIème réforme de l’Etat va avoir des conséquences importantes sur les politiques sociales et de santé menées dans les entités fédérées. En Région bruxelloise, le CBCS a mis en place la PLASTIC : un dispositif de concertation et de réflexion destiné à recueillir l’avis des acteurs concernés et à susciter propositions et recommandations quant aux politiques futures. C’est dans ce cadre que ce texte a été écrit.
Un système dépassé par la réalité socio-démographique
L’augmentation continue de l’espérance de vie conjuguée à la transition démographique que représente le papy et mamy boom sont des phénomènes qui soumettent notre système de solidarité à de nouvelles tensions. L’accroissement parallèle de la proportion de personnes âgées de plus de 65 ans dans la population, et de personnes de plus en plus âgées [1] dans ce contingent, signifient une demande accrue en termes de soins – notamment pour maladies chroniques – mais aussi d’aides – que ces dernières portent sur les gestes de la vie quotidienne (repas, toilette, surveillance) ou des éléments plus structurels comme la transformation de logements ou les déplacements.
Entre 1983 et 2012, la part de dépenses pour les soins chroniques sur l’ensemble des dépenses de santé est passée de 3,5 à plus de 15% (sources : Mutualités chrétiennes). Les projections montrent une augmentation continue et impressionnante des besoins en lits de maison de repos (MR) et de maison de repos et de soins (MRS).
A politiques inchangées, il est clair que les systèmes de prise en charge imaginés dans le cadre de l’Etat social et structurés autour de l’hôpital, des maisons de repos et des pensions ne pourra pas répondre aux nouveaux besoins qui ne cessent de voir le jour.
La situation qui nous attend sera marquée par une demande toujours plus forte pour des interventions qui visent à prendre en charge les nombreuses incapacités liées à la vieillesse et aux maux associés, tels que la maladie d’Alzheimer. Que ce soit par le simple fait de l’allongement de l’espérance de vie ou par l’aggravation des handicaps, la partie la plus âgée de la population va vivre de plus en plus fréquemment et de plus en plus longtemps en situation de dépendance vis-vis de ses proches ou des services d’aide et de soins.
La logique actuelle, basée sur l’hébergement et une prise en charge prioritaire des soins médicaux répond de moins en moins à la réalité des problèmes vécus par les personnes et leurs familles. Les MRS ou les hôpitaux, sollicités pour des raisons médicales, accueillent des patients qui désirent rester connectés avec leur milieu de vie ; les maisons de repos sont remplies de personnes jouissant encore de nombreuses capacités mais apparaissent comme la seule solution possible une fois que sont pris en compte les aspects organisationnels et financiers liés à la retraite. L’insuffisance du soutien à domicile ne laisse en effet pas d’autre choix à de nombreux seniors que de rentrer dans le circuit de l’hébergement au long cours.
Dans ce contexte, il s’impose de réviser les dispositifs mis en place à une autre époque pour pallier à d’autres déficits. Le soutien à l’autonomie et le maintien dans le milieu de vie sont des voies d’intervention qui répondent aussi bien aux désirs exprimés par de nombreuses personnes âgées de continuer à mener une vie autonome qu’aux problèmes de financement engendrés par les politiques actuelles.
Ces éléments plaident fortement en faveur d’une réorganisation à la fois des services, de l’offre qu’ils proposent et des modes de financement de ceux-ci. Une solution globale, mise en place dans beaucoup d’autres pays occidentaux touchés également par le vieillissement accéléré de sa population, pourrait être « l’assurance autonomie ». De quoi s’agit-il ? Et quels sont les enjeux ?
L’assurance autonomie : c’est quoi ?
L’idée centrale de l’assurance autonomie est d’organiser une caisse mutuelle – séparée des caisses habituelles de la sécurité sociale et tout particulièrement de l’assurance santé – permettant de couvrir les dépenses en soins de santé ambulatoires et en aide sociale créés par l’augmentation des situations de dépendance et d’incapacité, principalement dans la population âgée. Il s’agit à la fois de réserver un budget propre à la question de l’autonomie, de favoriser le recours aux soins et services à domicile et de fournir une aide financière permettant de financer les besoins personnels plutôt que des services standards.
Cela permet d’une part, de simplifier l’organisation des systèmes de prise en charge tels qu’ils se sont superposés au fur et à mesure de l’apparition des besoins ainsi que d’en améliorer la couverture et, d’autre part, de mieux coordonner l’organisation de l’offre, non plus sur une base sectorielle, mais sur base des besoins spécifiques de l’usager.
En restructurant services d’aides et services de soins ambulatoires, le but ultime est de soutenir l’autonomie des personnes victimes d’incapacités et de les aider à rester le plus longtemps possible, et dans les meilleures conditions, dans le milieu de vie qu’elles ont choisi.
De nombreux pays occidentaux ont, sous des formes diverses, organisé un tel système. Une assurance autonomie, ou assurance dépendance, existe en Allemagne, en France, au Luxembourg, en Espagne, au Japon, au Danemark et…en Flandre. Le Québec [2] créera son propre système en 2015.
Quelles que soient les divergences [3] entre les politiques nationales, on retrouve un noyau de principes communs à ces différentes expériences :
– une couverture universelle,
– financée sur base de la solidarité organisée par l ‘Etat (impôts ou cotisation),
– individualisée selon les besoins des personnes,
– liée à un système professionnel d’évaluation,
– et gérée à un niveau local (municipal ou régional).
Revenons plus en détail sur ces différents points.
- Une couverture universelle
S’inscrivant dans les dynamiques de transformation et d’adaptation des systèmes de sécurité sociale actuellement en cours, l’assurance autonomie est majoritairement conçue comme un système ayant vocation à proposer une couverture universelle des besoins rencontrés par les personnes. Dans une logique d’extension des protections à toute la population, il s’agit de garantir une offre de services adéquats à toute personne confrontée à la perte d’autonomie sans conditions d’âge ou de moyens. Cela signifie concrètement que cette couverture peut être utilisée aussi bien pour des personnes âgées que pour des personnes plus jeunes souffrant de handicaps ou de maladies incapacitantes.
- Financée sur base de la solidarité organisée par l ‘Etat
Dans les systèmes bismarckiens comme l’Allemagne, la France, les Pays-Bas – mais aussi la Belgique -, la protection sociale est historiquement basée sur des cotisations obligatoires prélevées sur les salaires et couvre les risques liés au travail et à la famille : accidents de travail, retraite, soins de santé, allocations familiales. Dans ce type de système, l’assurance autonomie couvre ce qui s’apparente de plus en plus à un cinquième risque majeur : la dépendance. Les assurances dépendance mises en place dans ces pays couvrent tant les personnes âgées que les personnes handicapées. L’Etat agit par subsidiarité quand celles-ci n’ont pas eu l’opportunité de se protéger via les cotisations.
- Individualisée selon les besoins des personnes
Le degré de couverture et la forme qu’elle prend peuvent varier selon deux modalités : l’importance de la dépendance à compenser et la nature des services offerts.
L’usage de différents instruments (examens médicaux, outils standardisés de cotation) permettent de mesurer le niveau de dépendance et de déterminer l’admissibilité aux allocations. Selon ce niveau, le montant de l’allocation sera plus ou moins important.
D’autre part, les allocations elles-mêmes peuvent prendre la forme soit de services « en nature », de remboursement de prestations assurées par des services agréés, soit encore d’un versement en espèces (système dit du cash-for-care) que l’allocataire utilise à sa guise. Cette dernière solution à l’avantage de laisser au bénéficiaire une plus grande liberté dans l’usage des moyens, notamment – et c’est important – pour la rémunération d’aidants proches.
- Liée à un système professionnel d’évaluation
L’attention donnée aux besoins spécifiques des personnes nécessite le recours à un professionnel capable à la fois, selon l’organisation du système, d’évaluer le degré d’incapacité, de définir le type de services auxquels recourir et les prestations à fournir et, le cas échéant, de coordonner l’action des différents intervenants à disposition du bénéficiaire. La place et le rôle d’un case manager, ou plutôt d’un care manager, s’avère indispensable pour répondre à la multiplicité des besoins.
- Et gérée à un niveau local
Enfin, la diversité et la complexité des situations semblent plaider, dans les systèmes existants, pour une gestion la plus proche possible des bénéficiaires. L’échelon municipal ou régional ont été privilégiés dans la plupart des expériences en cours.
Epinglé : l’exemple luxembourgeois
Au Luxembourg, l’Assurance dépendance a été implantée en 1998 et est gérée par la Caisse nationale de santé financée par l’Etat, une redevance sur l’électricité et une contribution dépendance des employés établie sur base du revenu. Le système en place dans ce petit pays est centralisé avec une équipe nationale d’évaluation qui établit le nombre d’heures de soins nécessaires. La personnes est admissible si elle nécessite plus de 3,5 heures de soins par semaine et l’allocation peut être octroyée en nature ou en espèces et peut servir à rémunérer les proches, sans quote-part du bénéficiaire (Hébert, 2012, 6).
Et en Belgique ?
Un tel système a été mis en place en Flandre dès fin 2001 avec la Zorgverzekering. Cette assurance accorde un soutien financier en matière d’aide et de soins non médicaux aux personnes fortement dépendantes qui habitent en Flandre ou à Bruxelles. L’intervention mensuelle s’élève à 130€ pour les personnes qui reçoivent de l’aide à domicile ou pour les soins résidentiels en maison de repos, maison de repos et de soins ou maison de soins psychiatriques située en Flandre ou à Bruxelles.
La gestion journalière de l’assurance autonomie flamande a été confiée par décret à des caisses de soins agréées par le Vlaams Zorgfonds, caisses qui sont créées par des mutuelles ou compagnies d’assurances. Le Vlaams Zorgfonds a aussi créé sa propre caisse de soins, à savoir la Vlaamse Zorgkas, pour laquelle les CPAS interviennent comme agent local.
Depuis le 1er octobre 2001, toute personne âgée de plus de 25 ans et habitant en Flandre est obligée de s’affilier à une telle caisse d’assurance et de payer une contribution annuelle. L’affiliation se fait sur base volontaire pour les habitants de Bruxelles. Pour 2013, elle est fixée à 10€ pour les personnes bénéficiant de l’intervention majorée et à 25€ pour les autres personnes. Cette expérience est, à ce jour, la seule existante dans notre pays.
La VIème réforme de l’Etat, et les transferts de compétences vers les Régions et Communautés qui y sont liés, notamment en matière d’aide aux personnes, constitue une première réorganisation de la sécurité sociale allant dans le sens de sa régionalisation. Porteur de menaces comme d’opportunités, ce mouvement encourage la mise en place progressive de systèmes de solidarité au niveau régional, disposant certes d’une assiette de recettes plus limitée mais permettant d’être plus en phase avec les besoins de la population. En tout état de cause, il est l’occasion de réfléchir en profondeur au futur d’un tel système en Région bruxelloise et aux possibilités d’établissement d’une assurance autonomie à ce niveau de compétences, qu’il soit lié ou non au système flamand.
Bruxelles, après la VIème réforme de l’Etat…
Les transferts de compétences du fédéral vers les entités fédérées qui se concrétiseront au 1er janvier 2015 concernent des politiques importantes en matière d’aide et de soins aux personnes. Pour citer les plus importantes : les MR et MRS, les initiatives d’habitations protégées, les allocations pour l’aide aux personnes âgées (APA), les titres-services. En ce qui concerne la Région bruxelloise, ces compétences et les budgets afférents vont passer directement de l’Etat fédéral à la Cocom. Ce niveau de pouvoir aura donc en main une large part des politiques et des moyens propres à venir en aide aux personnes touchées par la perte de capacités. Il disposera également du pouvoir de les réorganiser et de les réaffecter.
Est-ce l’occasion de faire les premiers pas vers l’établissement d’une assurance autonomie en Région de Bruxelles-capitale [4] ? Sans vouloir présager des négociations politiques et des décisions qui en découleront et sans, surtout, sous-évaluer le temps nécessaire à l’organisation pratique de ce transfert et à la réforme des organes administratifs, il apparaît qu’une série de conditions sont dès à présent réunies pour réfléchir sérieusement à la possibilité de l’instauration d’une telle politique ou de dispositifs s’en approchant.
Les conditions dans lesquelles sont menés ces transferts – beaucoup parlent de « transfert de l’austérité » – et les projections à propos de l’évolution de la population bruxelloise et de ses besoins obligent à faire mieux avec moins. Une amélioration de l’efficience des politiques d’aide aux personnes passe, à terme, par une réorganisation des moyens et le passage d’un modèle centré sur l’hébergement vers un ou des modèles alternatifs, centrés sur le milieu de vie. La mainmise sur une part importante des budgets, l’existence des grilles d’évaluation déjà utilisées pour le calcul de l’APA, l’existence des centres de coordination de soins et de services à domicile, la possibilité d’agir à la fois sur l’offre de lits en MR et MRS et sur le secteur des soins et services à domicile sont autant d’éléments qui faciliteront une éventuelle réforme. Sans proposer ici un modèle à suivre, on peut dès à présent tenter de poser quelques balises et de clarifier quelques enjeux importants.
Quels enjeux ?
Les conséquences de l’établissement d’un système d’assurance autonomie doivent être évaluées à trois niveaux au moins : celui des bénéficiaires, celui des services prestataires et celui de l’ensemble des citoyens résidant dans la Région.
Concernant les bénéficiaires, l’allongement de la durée de vie, tout comme l’évolution des modes de vie, vont assurément faire croître les demandes de soutien à la poursuite d’une existence autonome dans des environnements plus respectueux des capacités et de la volonté des personnes. Cela signifie l’appel à des services plus flexibles, plus proches des spécificités des situations personnelles et de leurs transformations. L’appel également à des services qui ne soient pas exclusivement centrés sur les aspects médicaux, mais qui soient capables de répondre à la fois aux demandes de soins et aux demandes d’aides multiples, d’attention et simplement de relations sociales, soit des services de care et non plus exclusivement de cure.
Une réorganisation de l’offre ne pourrait qu’être bénéfique au regard de beaucoup de situations individuelles et familiales. Cette réorganisation ne peut toutefois entraîner de pertes de droits. Dans ce sens, elle ne peut s’inscrire que dans le cadre d’une couverture universelle et dans une logique de simplification de l’accès aux services.
D’autre part, une attention soutenue doit être accordée aux modalités d’allocation de l’aide aux bénéficiaires. Un maximum de flexibilité serait sans doute atteint via une aide en espèces plutôt qu’en nature. Celle-ci donnerait une grande possibilité de choix aux bénéficiaires en termes de service. Elle pourrait par exemple permettre la rémunération d’aidants proches ou le financement de besoins jusqu’alors non couverts (aides techniques, vacances des aidants, financement de périodes de répits,…). A l’inverse, ce mode de financement, sans contrôle suffisant, pourrait favoriser le développement d’un marché « noir » ou « gris » des services. Il pourrait aussi, de façon plus générale, aller à l’encontre d’une politique de l’égalité en renforçant le maintien des femmes à domicile ou permettre une réorganisation des services « par le marché » qui ne garantirait pas de rencontrer les besoins les moins nombreux ou les plus spécifiques.
La question de la réorganisation des services et de leur offre de prestations est évidemment centrale dans l’hypothèse de l’établissement d’un système d’aide à l’autonomie centré sur le maintien en milieu de vie. Un préalable à toute modification du système actuel est d’assurer qu’à ce niveau aussi il n’y ait pas de perte de droits. Par ailleurs, la mise en place d’une offre mieux coordonnée et plus proche des bénéficiaires ne peut passer que par la mise en place d’un large processus de concertations entre les différents services parties prenantes (services d’aide à domicile, services de revalidation fonctionnelle, MR, MRS, IHP,…) et avec les autorités subsidiantes. Se pose, ici aussi, la question de la représentation dont pourrait disposer les services au sein de la structure administrative gestionnaire de l’assurance autonomie. Enfin, si l’augmentation de la demande et son soutien via une assurance autonomie représente sans conteste une mine d’emplois futurs, il faut insister sur le fait que ces emplois doivent aller de pair avec des exigences de formation et de salaires en lien avec l’importance et la difficulté des missions confiées aux salariés. On pense notamment aux dimensions éthiques et relationnelles présentes dans ces métiers du soin. Si mine d’emploi il y a, ce ne peut être une mine de sous-emplois ou d’emplois au rabais comme le laisse malheureusement présager le déroulement de certaines expériences étrangères. [5]
Au niveau du projet de société projeté par ce type de dispositif, il faudra enfin être particulièrement attentif aux possibilités offertes dans un futur proche par la conjonction des difficultés que connaissent les finances publiques et le recours à un principe d’assurance. Comme on le voit déjà dans le secteur des maisons de repos, la faiblesse des financements publics favorise le développement du secteur privé et l’élaboration d’un système de soins à plusieurs vitesses. Il ne faudrait pas qu’un projet généreux comme l’assurance autonomie renforce ces tendances.
Jacques Moriau, CBCS asbl, le 30/04/2014.
