« La démarche qualité est un processus d’auto évaluation permanent dans le but d’améliorer la gestion interne des associations, le travail des professionnels et le rapport aux usagers ». C’est sur cette définition proposée par E. Kir, Ministre en charge de l’Action sociale et de la Famille à la Cocof que s’ouvrait la journée du 21 octobre 2008 intitulée « Démarche qualité : son application, ses implications ». Organisée par la Coordination Laïque de l’Action Sociale et de la Santé (CLASS), l’événement avait pour objectif d’offrir un moment de réflexion constructif sur le concept de promotion de la qualité des services.
Pourquoi cet intérêt soudain accru pour la question?… Pour rappel, la principale innovation du projet de « décret ambulatoire » est l’implémentation d’une démarche qualité dans 12 secteurs social santé bruxellois.
Dans un premier temps, la parole était donnée aux politiques. « Des pratiques intéressantes d'auto-évaluation existent déjà dans les secteurs », nous confiait B. Cerexhe, Ministre de la santé à la Cocof. « Mais elles ne sont pas suffisamment partagées ». A la suite de ce constat, E. Kir en a profité pour insister sur l’esprit d’évaluation réflexive de la démarche et non de contrôle : « chaque association est auteur de sa propre démarche », a-t-il affirmé. « Sur base d’un cadre commun, chacun construit ses propres outils. L’administration est là en tant qu’accompagnement et non en terme de pilotage ». L’enjeu principal de la démarche serait la possibilité d’une vision transversale des pratiques. « Elle ne veut pas dire remise en question des modèles thérapeutiques ou inégalités de traitement », précisait encore E. Kir, « mais bien outil de travail fédérateur qui s’écarte du modèle industriel et qui implique l’ensemble des travailleurs ».
Parmi une liste de 10 thèmes, commune à tous les secteurs, chaque association devra en choisir entre 1 et 3. A poursuivre pendant 3 ans. L’idée est de développer un agenda de projets et d’objectifs communs, d’axes de développement possibles. E. Kir rappelait enfin que le contenu du projet serait sans conséquence sur le financement et l’agrément. « Seul, un avis circonstancié sera rendu par le conseil consultatif et transmis aux ministres compétents ».
A partir de cet éclairage politique, le débat est ouvert : idées trop belles pour être honnêtes, les objections fusent, inquiètes, virulentes, méfiantes,… L’idée est bien de confronter les expériences, d’analyser les points forts de la démarche qualité, de repérer les écueils à éviter.
De nombreux experts étaient invités afin d’exposer leurs observations et expériences dans divers domaines d’activités : Paul Lodewick (APEF asbl), Anne Carlier (CHU Saint-Pierre Bruxelles), Marie-Claire Haelewyck (Université de Mons-Hainaut), Guy Hubert (SISAHM), Marianne Prevost (Espace Formation Santé), Isabelle Robineau (l’Elan retrouvé, Paris), Lucas Ciccia (CNE), Jacques Marique (Fédération Laïque des Centres de Planning Familial), Johan De Beer (CFIP asbl), Yves-Luc Conreur (asbl L’autre lieu).
Séance de rattrapage pour les uns, compte-rendu pour les autres : retour sur la journée en 6 questions-réponses.
1. L’origine de la démarche qualité provient du monde des entreprises. Dès lors, comment pourrait-elle s’appliquer au secteur non-marchand ?
Bien qu’apparue dans le secteur des entreprises, beaucoup d’expériences de démarche qualité dans l’associatif s’en démarquent actuellement, notamment dans le secteur des maisons médicales. Elles continuent pourtant à être plombées par le terme « qualité ». Ambigu et d’origine industriel, il inscrit d’emblée le processus dans un contexte de méfiance. La démarche qualité est pourtant loin d’être un modèle figé, elle permet une grande diversité d’application. D’où, l’importance de construire une définition commune à tous les secteurs, une définition personnelle et propre à l’associatif afin de s’approprier la démarche : « qu’entendons-nous par démarche qualité », « laquelle voulons-nous pour notre secteur en particulier ? »…
2. Comment concevoir une démarche qualité positive alors qu’elle émane d’une force de prescription obligatoire et extérieure aux associations ?
Inutile de se mentir : entamée sur une base volontaire, la démarche qualité va plus loin que sous une injonction extérieure, dans le cas présent le législateur. Pourtant, d’autres paramètres sont à prendre en considération.
Tout d’abord, on n’entame pas un processus de démarche qualité sans une incitation de départ, un moteur. Alors, pourquoi ne pas envisager cet intérêt du politique pour la qualité comme une opportunité à saisir plutôt qu’une contrainte? ; comme un outil d’interpellation du politique, un outil de démocratie et de débat plutôt que de contrôle ?…
Ensuite, s’intégrer dans cette démarche ne signifie pas obligatoirement la perte de conscience politique de ce que cela implique : on peut opter pour une attitude positive et vigilante à la fois.
Enfin, le travail peut d’abord s’entamer avec une équipe réduite, réellement motivée par tel et tel aspect de la démarche, et non avec l’ensemble des travailleurs. Progressivement, l’intégration de nouvelles analyses, de nouvelles personnes intéressées par la réflexion est possible. La spirale s’élargit ainsi peu à peu pour atteindre cette idée de processus dynamique, collectif et cyclique.
3. La démarche qualité induit une perte de pouvoir, de sens et de reconnaissance des travailleurs au profit des fédérations et du politique ?
« La qualité est le résultat d’un compromis collectif ». En une phrase, tout est dit. l’enjeu est de rendre, non seulement le travailleur, mais également l’ensemble de la structure, davantage acteurs de leur travail. L’idée est de mobiliser toutes les énergies (usagers, partenaires, acteurs de terrain, CA de l’association,…) afin de poser un regard pluriel sur des valeurs communes. Regarder ses pratiques sous différents éclairages à partir de thématiques communes pour mieux revenir avec des actions concrètes et des priorités.
La démarche ne peut se soustraire à un débat démocratique : elle doit éviter une conception technocratique (uniquement accessible par des spécialistes), bureautique (rendement sans question), corporatiste (seuls les intervenants sociaux peuvent parler de leur travail) et consumériste (uniquement satisfaction du service clients).
Dans cette perspective, elle invite à une prise de recul et à une vision décloisonnée sur le travail. Elle favorise la transdisciplinarité, meilleur moyen pour développer la créativité, l’échange de pratiques et effectuer des choix stratégiques. Elle ouvre de vrais espaces de débats et de questionnements « qu’entend-on par satisfaction de l’usager? », « que signifie pour nous la qualité dans notre travail ? », « jusqu’où vont nos missions dans l’éradication de la violence, de la pauvreté ? »,…
A partir de telles réflexions, la démarche qualité peut jouer un rôle dans la nécessité de distinction entre ce qui est du ressort des associations (le microéconomique) et ce qui est du ressort des politiques (le macroéconomique) ; dans cet équilibre à trouver entre les missions de l’association et la responsabilité des politiques socioéconomiques bruxelloises.
4. L’idéologie de la démarche qualité repose essentiellement sur une volonté de standardisation des pratiques, sur une idée de compétitivité entre les associations. En filigrane, ce qui est visé n’est rien d’autre que la réponse à cette question : « quels sont les bons services, les bonnes pratiques ? »…
Comme nous l’avons déjà souligné, la démarche qualité produit un effet rassembleur et motivant grâce à la mobilisation autour de mêmes objectifs. Cependant, au-delà de la dimension commune, elle veille à prendre en compte la spécificité de chaque service. Dans un premier temps, chacun s’approprie sa propre démarche en interne. Le partage des résultats par la suite n’a pas pour but de désigner le moins performant ou de chercher le coupable face à l’un ou l’autre problème. Mais plutôt de s’enrichir des expériences et des réponses à des problématiques identiques dans des contextes particuliers en fonction de paramètres divers.
La démarche ne peut être réduite à un système de hiérarchisation des services dès lors qu’elle est liée à une simple obligation de moyen et non de résultat. Les rapports sectoriels et intersectoriels établis par l’administration et discutés au sein du Conseil consultatif visent à permettre une analyse transversale des différents projets. Ils s’engagent à préserver l’anonymat des associations, l’enjeu étant d’identifier les dynamiques communes à plusieurs associations d’un même secteur ou de secteurs différents, de favoriser les réseaux. Développer et non contrôler, telle est « l’idéologie » de la démarche qualité.
5. Comment donner la parole aux usagers ?
En situation clinique par exemple, l’accès à la parole est loin d’être aisé. Associer des usagers à une réflexion pluridisciplinaire nécessite des démarches plus subtiles que de simples enquêtes de satisfaction. On peut envisager le recours à des personnes garantes de la parole des usagers. Mais la réflexion en équipe autour de cette question fait elle-même partie du principe de la démarche : réfléchir continuellement ensemble à des manières d’améliorer la qualité des services.
Parfois aussi, la parole donnée aux usagers révèle d’autres problématiques que celles auxquelles on s’attendait. A titre d’exemple, le dépistage du diabète en maison médicale. « Seuls des diabétiques sont venus se présenter », raconte M. Prévost. « Cela nous a fait prendre conscience de l’absence d’espace de paroles pour ces personnes. Et la nécessité de créer de tels lieux d’échange ».
L’usager peut donc contribuer à l’amélioration des services sous des formes diverses et imprévues, et pas seulement à travers une parole construite.
6. Relancer la réflexion peut engendrer de nombreux conflits et interrogations : comment gérer cette production de frustration ?
Implémenter une démarche qualité touche en effet l’ensemble du personnel dans son fonctionnement, dans sa façon de travailler. Il existe donc bien un risque d'exposition à de nombreuses et multiples formes de résistances. Le processus incite à retrouver de nouvelles manières de partager des pouvoirs et invite au déplacement du point de vue. C’est justement cette mise à distance et mise en débat qui empêchent les gens de tourner en rond. C'est une invitation à se réunir autour de la table, à construire des projets concrets sur base d’une pensée évaluative et non d’un consensus mou.
Qu’en est-il du budget dégagé pour le lancement de la démarche qualité ? Quel temps de travail supplémentaire cela implique-t-il ? Quelles garanties?…
De nombreuses questions restent ouvertes. On nous dit encore que la démarche qualité a un effet d’apprentissage, de feed-back, d’auto-contrôle, qu’elle structure les méthodes de fonctionnements et donne des racines… Bref, bien que les effets positifs d’une telle démarche se dessinent de plus en plus nettement, une journée ne suffit pas à faire le tour de la question.
C’est pourquoi, le Conseil Bruxellois de Coordination Sociopolitique (CBCS) vous invite à poursuivre le débat ce 5 décembre 2008 à la Maison du Livre. Des expériences concrètes de mise en place de la démarche qualité en "social-santé" nous permettront de prolonger la discussion lors d’un large temps consacré à un jeu de questions-réponses.
Stéphanie Devlésaver (CBCS ASBL)
Voir aussi :
