Le 5 décembre dernier, le projet de décret ambulatoire s’ouvrait à nouveau sur son chapitre le plus sensible, à savoir « la démarche qualité ». A la demande des fédérations sectorielles, le CBCS, Conseil Bruxellois de Coordination Sociopolitique asbl, laissait place aux expériences de terrain, aux questions,… Que retenir des exposés et débats ?... Tout d’abord, un simple constat qu’il est bon de rappeler : l’évaluation n’est pas quelque chose de manichéen, de noir ou blanc. Surtout dans le social : craintes, risques et effets positifs se croisent et se décroisent en permanence. Deuxièmement : le constat d'une évolution du concept d'évaluation dans l’esprit politique. Depuis les « Assises de l’ambulatoire » (1) , il aurait fait son petit bonhomme de chemin…

Aperçu des débats et synthèse de la matinée. Avec C. Bosquet, maître-assistante à la Haute Ecole Paul Henri Spaak et membre du Comité de vigilance en travail social et H.-O. Hubert, responsable de la cellule « Recherche » à la FCSS, Fédération des Centres de Service Social.

Méfiance de variation politique…

« Qu’est-ce qui permet de garantir que, dans 5 ou 10 ans, la démarche qualité ne sera pas utilisée comme contrôle ? », interroge C. Bosquet à l’entame du débat. Et elle ajoute : « sans garanties absolues, nous allons être les acteurs de notre propre mort, nous allons nous-mêmes scier la branche sur laquelle on est assis ». En d’autres mots, tant que l’évaluation pourrait être utilisée à d’autres fins politiques que celles annoncées actuellement, c’est non ! La méfiance est légitime. Les mauvaises expériences d’introduction d’un quelconque type d’évaluation ne manquent pas. Pour n’en citer qu’une, elle nous parle du cas des « Hautes Ecoles » qu'elle connaît bien. Il y a quelques années, le système de bilans pédagogiques est apparu, sorte d’évaluation des enseignants par les étudiants. Avec une promesse de garantie d’anonymat pour l’enseignant, hors de tout contrôle hiérarchique. Et pourtant… Les bilans sont utilisés aujourd’hui comme l’un des critères permettant la nomination des enseignants. De plus, les questionnaires ont été réalisés par le Collège de direction sans droit de regard des enseignants, sans discussion sur les critères d'évaluation,… Résultat : aucun intérêt pédagogique, aucune amélioration des pratiques.

Après de tels retournements de situation, le secteur social-santé a le droit d’être vigilant. « Pour que les travailleurs se saisissent eux-mêmes des contenus et des objectifs de la démarche », déclare encore C. Bosquet, « il faut d’abord les mettre en sécurité ».

Et si la meilleure garantie, c’était nous ?…

La question est de savoir comment assurer ce climat de confiance. « La garantie d’une sécurité totale, on ne l’aura jamais », intervient H.-O. Hubert, « le politique change, les secteurs évoluent… ». Ce qui ne veut pas dire qu'il faut se priver de toutes garanties. Mais selon lui, « la meilleure façon de contrer toutes les dérives possibles de ce type de démarche est l’unité du secteur ». Il s’empresse d’illustrer son affirmation à la lumière de L. Boltanski et E. Capello (2) : le capitalisme a totalement intégré la notion d’autonomie au point d’en faire un outil de contrôle. Et dans la pratique ?… C’est l’ouvrier lui-même qui fixe sa propre norme de production. De manière totalement individuelle. Il ne négocie rien collectivement, il ne sait pas à quoi ses collègues se sont engagés. Pour ne pas paraître idiot, il va donc se fixer la norme la plus haute qu’il soit. Sans doute même hors d’atteinte. Parfait exemple d’une personne qui scie la branche sur laquelle elle est assise… Mais tout part du principe d’individualisation : isoler les individus pour mieux régner.

Travail en solo, démarche qualité zéro !

Le même scénario pourrait-il se jouer en matière de démarche qualité dans le social-santé ? « A partir du moment où on travaille en solo », met en garde H.-O. Hubert, « on promeut une concurrence qui n’est plus de l’ordre du conflit. Qui risque d’être dilatoire pour l’ensemble des secteurs et des associations ». Le travail en solo ne ferait qu’accroître la concurrence entre les associations, entre les secteurs, entre l’ambulatoire et d’autres façons de faire le soin, de donner de l’aide aux gens, notamment les CPAS, etc. « Travailler dans le collectif aujourd’hui », ajoute-t-il, « c’est ce qui permettrait à chacun de garder sa liberté ». C’est l’ambivalence sur laquelle reposerait la solidarité aujourd’hui : le collectif permet de construire et de garantir la liberté des individus: travailleurs, bénéficiaires, associations, secteurs. « Si on n’arrive pas à recréer le collectif, alors la démarche qualité comporte des risques certains », estime le chercheur.

La qualité à la loupe des "Assises"…

La plus grande crainte de H.-O. Hubert ne se situe donc pas du côté du politique, mais bien de l’associatif. Selon lui, les différents secteurs auraient perdu une forme de solidarité depuis les « Assises de l’ambulatoire ». Les conclusions des « Assises, parlons-en justement ! C’était tout juste il y a 3 ans… Et, un flop ?... « A l’époque, On était plutôt dans l’idée d’échec puisque les propositions formulées n’avaient pas retenu l’attention des mandataires politiques, ils ont refusé de soutenir le processus », se souvient H.-O. Hubert. Pourtant, tout a commencé autour d’un principe unanimement partagé : « préférer le conflit à l’indifférence ». S’engager dans un processus d’évaluation, avoir du poids pour argumenter et convaincre plutôt que de continuer à rendre des comptes, des rapports, non pris en compte par le politique. Les 11 secteurs concernés de l’ambulatoire étaient d’accord : les pratiques d’évaluation, elles existent, mais il faut les encourager, les systématiser, les diffuser … Néanmoins, et le parallèle se poursuit avec la situation actuelle, les secteurs exprimaient déjà des craintes et exigeaient des garanties. Quelles étaient ces garanties ? Tout d’abord, une clarification des objectifs était demandée aux politiques, distinction entre évaluation et contrôle. « C’est apparemment ce qui est fait aujourd’hui dans des textes officiels », se réjouit H.-O. Hubert. « On est beaucoup plus loin actuellement. A l’époque, on demandait simplement qu’ils soient inscrits dans une charte entre associatif et politique ».

Ensuite, un certain nombre de garanties étaient réclamées en matière de méthodes : pour éviter le risque d’une débauche d’énergie, l’idée était de définir un thème commun. Tous les secteurs pouvaient alors s’engager à travailler pour fournir des informations pertinentes, uniquement pour évaluer ce thème. « Définir un thème à partir duquel on s’engage à entamer une démarche de réflexion ; soit les associations, soit les secteurs et, si possible, de manière intersectorielle… », explique H.-O. Hubert « on y est aujourd’hui ». Autre garantie demandée au sujet de la méthode : mettre en place un cycle. A chacun de ses stades, la participation des secteurs devait être effective : définir le thème, les indicateurs, les critères,… Les secteurs devaient aussi participer à la réalisation des méthodes à mettre en œuvre : méthodes quantitatives, qualitatives afin qu’elles soient les plus adaptées aux réalités des secteurs, à leur travail, à leurs moyens. Enfin, être associé à la discussion des résultats était un élément essentiel. A nouveau dans une forme de collaboration conflictuelle.

Les « Assises », un échec constructif ?

On est aujourd’hui 3 ans plus tard : les données quantitatives n’existent toujours pas, elles sont toujours aussi parcellaires, aussi sectorielles qu’il y a 3 ans. C’est l’aspect négatif. Par contre, le positif, ce sont toutes ces revendications défendues par les secteurs qui se retrouvent aujourd’hui dans le nouveau décret ambulatoire : une garantie de participation ; une clarification sur la frontière entre contrôle et évaluation… L’évaluation, ce n’est jamais noir ou blanc. Elle ne permet pas seulement de dire quelque chose du résultat mais aussi du processus. « Entrer dans une collaboration conflictuelle avec le politique pendant plus d’un an, c’était déjà de l’action en soi », estime H.-O. Hubert. L’effet est simplement différé. Mais aujourd’hui, selon lui, l’administration et le politique ne parlent plus d’évaluation comme ils en parlaient il y a 4 ou 5 ans : « on a produit du changement à travers ce processus ».

Maintenant, cela ne veut pas dire que tout est gagné. « Je suis plutôt d’un naturel méfiant », précise-t-il. Solidement écorné par l’aventure des Assises, il n'en défend pas moins ce projet de décret. Quelles opportunités apporte-t-il aux secteurs ? « D’une part, réfléchir sur les pratiques, on l’a souvent répété ; d’autre part, c’est aussi l’occasion de prendre position politiquement et de devenir un réel poids politique ». L’idée est bien de peser dans les priorités qui sont définies politiquement, de pouvoir défendre les bénéficiaires. « Faire du travail social, ce n’est pas seulement l’assistance et l’accompagnement », insiste-t-il, « c’est aussi du travail politique ».

Souvent, les travailleurs sociaux se plaignent : « l’évaluation, c’est du travail supplémentaire, c’est du temps perdu que l’on pourrait consacrer à l’aide des gens ». Selon H.-O. Hubert, c’est en partie vrai, mais c’est en partie faux aussi. « Pouvoir parler de la situation des gens, non pas seulement subjectivement mais aussi de manière objective », dit-il, « fait partie du travail social ». D’où la nécessité de systématiser la manière dont on va témoigner de leur réalité. C’est ce qui permet de changer les causes, et plus seulement de gérer les conséquences de la pauvreté. C’est à cela que doit servir la qualité selon lui : « accroître la qualité dans l’accompagnement, mais accroître aussi l’impact politique du témoignage de la pauvreté, de ce que vivent les gens au quotidien ». Pour une interpellation du politique, non pas passive, mais conflictuelle… Voilà ce que nous attendons de la démarche qualité ?

Stéphanie Devlésaver, CBCS asbl

(1) Initiés en 2002, les « Assises de l’ambulatoire » sont un processus de concertation entre les fédérations des secteurs santé-social CoCoF, auquel ont participé, jusqu’à fin novembre 2005, les membres du Collège francophone compétents pour la santé, pour l’Action sociale et la Famille et l’administration de la CoCoF. Le CBCS est également rapidement associé au processus. Ce travail aboutit, en juin 2004, à la rédaction d’un « cahier des charges » énonçant une série de perspectives sur 3 thématiques : l’accueil, la transversalité et l’évaluation. Cette dernière est alors choisie comme thématique de travail, dont le CBCS édite le rapport final en mars 2006.

(2) Luc Boltanski et Eve Chiapello, "Le nouvel esprit du capitalisme", Coll. NRF Essais, Gallimard, 1999.

Pour en savoir plus :

- Texte des présidents des sections "Aide et soins à domicile" et "services ambulatoire" du Conseil Consultatif bruxellois francophone de l'aide aux personnes et de la santé (lu en Commission réunie social-santé du parlement francophone bruxellois, le 10 déc. 2008)

- Démarches de qualité : argumentaire de la Fédération des maisons médicales et de la Fédération des centres de service social (déc. 2008)

- Démarche qualité : la journée du 21 octobre 2008 en 6 questions-réponses... (nov. 2008)

- Auto-évaluation des services : la qualité d'une démarche... (sept. 2008)

- Le projet de décret "ambulatoire" approuvé par le Collège francophone ce 10 juillet (juil. 2008)

- L’évaluation dans les secteurs de l’ambulatoire social-santé bruxellois (COCOF) aux yeux de leurs représentants. Rapport final des Assises de l'ambulatoire (mars 2006)

- Cahier des charges des Assises de l'ambulatoire (juin 2004)