CBCS - Conseil Bruxellois de Coordination Sociopolitique
Pour les professionnels du social-santé à Bruxelles

Une organisation des services de 1ère ligne, au-delà des clivages ?

Constats et propositions de la PLASTIC (plateforme associative créée à l’initiative du CBCS), par Jacques Moriau, CBCS asbl.

La PLASTIC s’est attelée en 2016 à un travail de diagnostic et de formulations de propositions autour de la question de l’organisation de l’offre de services de première ligne. Et ce, à partir de situations réelles vécues par diverses structures de terrain.

Au cœur de la réflexion, cette question : comment l’usager va-t-il trouver ce dont il a besoin, dans la continuité ? Se poser la question à partir de l’usager met en exergue la nécessité de trouver un équilibre entre la sauvegarde des spécificités d’une pluralité de l’offre et l’approfondissement d’une certaine cohérence du système d’aide et de soins. « Quelque chose de l’ordre d’un modèle écologique, reste[ait] à créer », selon Jacques Moriau, sociologue au CBCS et auteur de cette note de synthèse.

Contexte

La PLASTIC - Plate-forme associative de suivi du transfert et de l’implémentation des compétences - s’est formée en novembre 2013 pour mieux comprendre les effets de la VIème réforme de l’Etat sur les politiques social/santé bruxelloises. Rapidement ses membres [1] ont considéré qu’il était nécessaire d’étendre ses activités à la recherche et à la mise en place de solutions concrètes sur le terrain de l’aide et du soin ambulatoire dans le nouveau contexte institutionnel qui se met en place.

Après deux ans d’activités centrées sur le partage et le transfert d’informations à destination des acteurs de terrain, la PLASTIC s’est donc consacrée, durant l’année 2016, à un travail de diagnostic et de propositions quant à l’organisation de l’offre de services de première ligne. La transformation et la complexification du paysage institutionnel, la dégradation du contexte économique comme la persistance de certaines problématiques plaidaient pour la mise en place d’un espace de réflexion et de proposition qui puisse dépasser les clivages sectoriels et institutionnels et qui tente d’apporter des réponses innovantes.

Plusieurs constats sont à la base de l’évolution de ce projet :

  • De nouveaux besoins, de nouveaux publics (réfugiés, jeunes adultes, …), des problématiques toujours plus complexes émergent et doivent être pris en charge dans un cadre institutionnel renouvelé. La paupérisation, la dégradation des conditions de vie de certaines populations rendent plus difficile l’accès à l’aide et aux soins comme la continuité de l’action des services et favorisent le non-recours [2].
  • Ce contexte socio-économique dégradé fait pression sur le secteur ambulatoire et l’oblige à aller vers une organisation plus coordonnée, plus transversale, plus efficace de l’offre de services. Aux nouveaux besoins ou à leur transformation, il faut apporter des solutions adaptées, plus complètes mais aussi, plus « universelles », c’est-à-dire avec des conditions d’accès les moins restrictives possibles.
  • Cette ambition rencontre celle des autorités régionales de rationaliser et de rendre plus cohérent l’usage des moyens à leur disposition. Cette tendance est perceptible partout, que ce soit en ce qui concerne les politiques « personnes âgées », handicap, ou pour l’ensemble du secteur ambulatoire [3] . Dans un contexte général de raréfaction des moyens, la continuité des politiques actuelles passe assurément par une utilisation plus efficiente des ressources.
  • Enfin, ces différentes sources de tension doivent trouver des réponses dans un cadre qui conforte fortement le fait régional. La VIème réforme de l’Etat est l’occasion pour les pouvoirs publics de réorganiser des pans entiers de l’action sociale et des politiques de santé.

Ainsi, est-il envisagé, dans la déclaration du Collège réuni de la Cocom, le développement de réseaux de soins, la coordination des politiques et « l’intégration d’une plate-forme de concertation entre tous les praticiens concernés en vue de mieux organiser l’offre » (p. 6) ; « la création d’une nouvelle offre de soins de santé primaire, fusionnant des institutions existantes au sein d’un centre social de santé global, reposant sur des économies d’échelle, le développement d’une offre intégrée et autoporteuse (couverture INAMI) en faveur des personnes les plus précarisées » (p. 9) ; ou encore de « faire des CPAS les fers de lance de la politique publique sociale locale, notamment par une meilleure coordination avec tous les acteurs associatifs et publics et un financement plus adapté à leurs missions » (p. 10).

Certains dossiers initiés dans ce cadre général sont aujourd’hui au stade de la concertation ou de la mise en œuvre. C’est le cas de Iriscare et du Plan de santé bruxellois (PSB). A d’autres niveaux de pouvoir, celui du fédéral ou d’autres entités fédérées, les projets de réorganisation et de simplification se multiplient : fusion CPAS - commune en Flandre, programmation des services et modification du décret ambulatoire au niveau de la Cocof, réforme 107 et infanto-juvénile en psychiatrie, Plan de promotion de la santé en Cocof, …

Problématique : repenser l’offre

Ces constats dessinent en fait un nouveau paysage institutionnel mais aussi social et associatif dans les limites de la Région Bruxelles-Capitale. Ils réclament que l’on donne plus d’attention à l’articulation entre les secteurs social/santé, à la transversalité, à l’accès aux services de tous les publics.

Traduit au niveau opérationnel, ce bilan impose de repenser, au moins en partie, l’offre de première ligne. Pour rencontrer ce défi, la PLASTIC a choisi de s’attaquer à deux problèmes récurrents, rencontrés quotidiennement par les services : les freins à l’accès aux services et les difficultés à assurer la continuité de l’aide et des soins.

Plus précisément, le travail de réflexion et de proposition s’est centré sur deux questions touchant directement à la pratique professionnelle des intervenants et à la façon dont s’aménageait, avec plus ou moins de difficultés, les conditions de la transversalité sur le terrain. Deux ensembles de questions sont ainsi apparus comme intéressants, et urgents à traiter. Ils portaient sur :

- L’accessibilité et la réorientation. De nombreux professionnels font état de la difficulté récurrente de trouver les bonnes ressources dans le réseau quand il s’agit d’entamer un suivi partagé d’une situation. Vers qui orienter ? A quelles conditions ? Comment s’assurer de la poursuite du travail dans les termes négociés à partir de la demande initiale ? Quelques questions parmi d’autres qui témoignent de la nécessité d’améliorer notre gestion commune de la trajectoire et de la temporalité des problématiques amenées par les usagers. Gérer la même situation à plusieurs signifie aussi mettre en place les conditions d’un accueil partagé qui assure que la personne trouve une réponse adaptée quelle que soit la porte d’entrée dans le secteur.

- La continuité de l’offre. En réunissant physiquement au sein d’une même structure différents services, il est espéré augmenter l’efficacité de la prise en charge. C’est le cas de services fonctionnant sur base de multi-agrément ou de « maisons communes ». Cette proposition n’est cependant pas la panacée, d’autres expériences se structurent à partir d’un suivi personnalisé et au long cours des usagers par les professionnels qui se déplacent avec ceux-ci dans le réseau. Pour chacune de ces expériences se posent les questions des conditions de l’efficacité de l’offre, qu’elles soient matérielles, organisationnelles, professionnelles ou éthiques.

Loin de s’intéresser à des problèmes posés comme « généraux », l’objectif des groupes de travail était la recherche de solutions concrètes à expérimenter sur le terrain, notamment sur base de discussions à partir des bonnes pratiques déjà opérantes. Passage en revue.

Qu’est-ce qui coince ?

Plus de "commun"
L’évocation de plusieurs situations concrètes a mis en évidence l’absolue nécessité qu’il y a à construire plus de « commun » entre les différents secteurs et services constituant la première ligne social-santé à Bruxelles.

Dans de (trop) nombreux cas, la bonne marche de l’intervention bute sur des obstacles qui relèvent de la préservation de la singularité et de l’autonomie des services et/ou de l’existence de barrières qui occasionnent des ruptures de la prise en charge.

Ces obstacles jouent à plusieurs niveaux que l’on peut différencier de façon analytique mais qui, dans la pratique, interfèrent et augmentent le niveau de difficulté.

Un premier niveau est celui de l’interconnaissance entre les services eux-mêmes. Les freins relèvent ici de la méconnaissance du réseau, du déficit d’informations, du manque de contacts entre services. Cela va du fait de ne pas connaître l’existence même des autres intervenants ou des ressources qu’ils peuvent offrir à des problèmes de coordination, temporelle, en termes de missions ou de philosophie de travail.

Une autre question porte, à un deuxième niveau, sur les difficultés à accorder les différents intervenants sur les objectifs et les actions à mettre en œuvre une fois qu’ils sont amenés à collaborer sur une même situation.
La « complexité » des problématiques est autant intrinsèque au vécu des usagers qu’à trouver du côté des intervenants, c’est-à-dire dans la complexité du montage institutionnel nécessaire pour répondre adéquatement à tous les aspects de la situation.
Les conditions de possibilité d’un travail commun nécessitent alors de trouver des réponses aux interrogations portant sur la coordination des interventions, les champs de compétences, la hiérarchie des objectifs et des actions prioritaires, les conventions entre les différents acteurs, etc.

A un troisième niveau émerge les obstacles propres à la situation institutionnelle belge et bruxelloise. Le morcellement des compétences, du cadre législatif et administratif comme des règles de subventionnement et des critères d’évaluation découragent les rapprochements entre services et la formation d’une pratique partagée aisément mobilisable au gré des demandes du terrain.

"Modèle écologique" à créer
De l’avis des participants, la reconnaissance de ces différentes limitations ne doit cependant pas totalement effacer la préservation d’une certain degré d’autonomie et de libre choix, que ce soit au niveau de l’usager, des services, dans l’utilisation des réseaux, …

On touche ici à la spécificité du système belge basé sur la liberté de choix de l’usager comme de l’association. La possibilité de garder une certaine spécificité, d’échapper à la standardisation, de choisir ses alliances est vue à la fois comme un frein à l’élaboration commune et au développement de pratiques plus efficaces mais aussi comme la garantie d’une pluralité de l’offre devant correspondre à la multiplicité des demandes. L’équilibre est à trouver entre sauvegarde des spécificités et approfondissement de la cohérence du système d’aide et de soins. Quelque chose comme un modèle écologique (i.e. d’adaptation réciproque) reste à créer.

Articuler le social et la santé
Les situations examinées enjoignent d’être extrêmement attentifs à la façon dont s’articulent (ou non) les questions sociales et les questions de santé. Le cadre médical, son vocabulaire et ses pratiques sont convoqués de façon majoritaire et première pour aborder les problèmes des usagers. Certains dispositifs liés à la santé, comme la reconnaissance du handicap, servent également de supplétifs à l’aide sociale. Au sein du secteur ambulatoire, il faut éviter le fait que les services relevant du social ne soient constamment instrumentalisés par une vision « médicale » des problèmes traités et que les aspects socio-économiques des problématiques ne soient traités que comme des « à-côtés » des aspects de soins.

Acteur public, pointé du doigt
Le rôle de l’acteur public est pointé comme significatif dans la production des difficultés auxquelles est actuellement confronté le secteur ambulatoire dans son ensemble. La réorganisation progressive des modes de financement favorise l’émergence de logiques « protectionnistes » et « d’angoisse sectorielle » qui tendent à refermer les services sur eux-mêmes et justifient le développement de pratiques visant à la justification de l’existant plutôt qu’à l’ouverture ou à l’innovation.

Bonnes pratiques partagées ?
Cette atmosphère ainsi que l’accroissement du nombre de situations « complexes » suscitent des questionnements quant à la meilleure façon de répondre aux demandes : faut-il viser à l’optimisation du fonctionnement de l’existant (réorganisation, extension de cadre, moyens supplémentaires) ou prendre la voie de la création de nouveaux services (multi-agréments, spécialisation bas seuil,…) sensés mieux répondre à ces demandes et permettre le dégagement de zones d’autonomie ? Dans tous les cas, une plus grande attention à l’organisation de contacts et d’échanges encadrés entre travailleurs est vue comme un vecteur d’amélioration de l’offre. Celle-ci pourrait également reposer sur un ensemble de « bonnes pratiques » partagées.

Quel territoire ? Pour quel public ?
La question du territoire est aussi apparue comme extrêmement présente. Sur quelles limites géographiques chaque service est-il amené à opérer ? A destination de quel public ? Avec quel degré de responsabilité ? Les notions de « territoire de couverture », de « public cible » divergent selon les missions propres à chaque service, l’équilibre local entre offre et demande et la spécificité de l’offre de chacun. Il faut trouver des critères, notamment de programmation, permettant de régler ces différents paramètres et d’attribuer les missions au niveau adéquat.

Des chiffres et indicateurs, dans un cadre souple
Nonobstant, la définition de ces critères génère elle aussi des craintes. Celles que les chiffres et les indicateurs d’activités ne réduisent les possibilités d’intervention et ne dessinent un cadre de travail trop normé. Celles également qu’une évaluation quantitative ne renforce la gouvernance par l’urgence et par les résultats immédiats.
A contrario, la possibilité d’extraire des indications d’une représentation chiffrées de la situation de terrain, comme, par exemple, à travers la réalisation de diagnostics sociaux locaux, est vue comme un appui à la définition et au partage des missions.

Propositions concrètes

(Re)définition et financement de fonctions d’accueil, d’accompagnement psycho-social et de coordination
Les déficits en termes de connaissance et de coordination entre services et entre secteurs, l’augmentation de la précarité et de la complexité des situations, l’évolution du contexte socio-économique plaident pour un amendement de la définition du cadre professionnel propre à chaque secteur.
La (re)définition et le financement de fonctions d’accueil, d’accompagnement psycho-social (aide au parcours de l’usager dans le réseau) et de coordination pourraient répondre en partie aux questions que pose la volonté d’améliorer la coordination des intervention.

Cette proposition est en congruence avec certaines initiatives en cours : la mise en place d’une formation spécifique pour les métiers d’accueil au niveau de la Fédération Wallonie-Bruxelles, la concrétisation de l’outil de programmation des services agréés par la Cocof et la refonte du Décret ambulatoire.
Des exemples concrets de ce type de fonction peuvent, par ailleurs, êtres trouvés dans des expériences comme le SMES-B, le Réseau Hépatite C ou les expériences de type Housing first.

Renforcement des liens entre professionnels
De manière plus spécifique, les difficultés liées à une mauvaise connaissance du réseau peuvent trouver des réponses effectives dans un renforcement des liens entre professionnels à tous les niveaux.
Cette dynamique, relativement aisée à mettre en œuvre, pourrait prendre la forme d’intervisions ponctuelles entre équipes actives sur le même territoire ou partageant certains publics cibles ; d’échanges de travailleurs sur de courte période ou encore de réunion de coordination locale destinées à la présentation des différents services présents sur le territoire.
En outre, on peut également envisager la mise en place de programmes de formation ou d’éducation permanente tournés vers les travailleurs et notamment consacrés à la mise à disposition d’une support méthodologique.

Cadres communes et vocabulaire partagé
Le caractère « complexe » (c’est-à-dire multiforme et intersectoriel) des situations et des montages institutionnels que celles-ci requièrent nécessite la création de lieux de concertation (ou l’investissement de lieux existants), de hiérarchisation des priorités, d’échanges et de formalisation de « bonnes pratiques ». Ces lieux doivent être l’occasion de produire des cadres communs d’intervention et de développer un vocabulaire partagé. Ils doivent associer également les CPAS et un financement spécifique doit être prévu pour la participation des différents services à leurs activités.
Les coordinations sociales locales pourraient, selon les communes et après évaluation interne de leur fonctionnement, assurer de telles fonctions.

Diagnostic local social/santé
En appui de ces lieux de coordination, la systématisation d’un recueil d’informations locales sous la forme d’un diagnostic local social/santé doit être envisagée. Cet outil pourrait être à la fois la première occasion d’une coordination des services et un instrument efficace d’articulation et de coordination de l’offre (notamment par l’établissement d’un plan d’action social/santé local).

Responsabilité partagée
Ce type d’outil pourrait également aider à fonder une façon plus collective d’envisager l’intervention de proximité. Le partage d’une vision commune des situations et des problèmes posés peut soutenir fortement le passage d’une logique de travail basée sur l’identification d’un territoire limité ou d’un public cible restreint à l’idée d’une « responsabilité partagée » par rapport à une population, ce qui signifie une implication potentielle de chaque service dans l’ensemble des problématiques traitées.

Groupements d’employeurs
Ce partage de la responsabilité de la prise en charge peut également se matérialiser dans les aspects plus organisationnels. La possibilité de constituer des « groupements d’employeurs » pour pourvoir à certaines fonctions et pour répondre au déficit de financement est une solution innovante qui renforce également les liens entre services.

Renforcer le travail coordonné, pérenniser les structures
Enfin, à un niveau politique, il est important que les pouvoirs publics évitent, via la logique d’appel à projet ou celle de programmation territoriale, la mise en concurrence des différents services mais renforcent le travail coordonné et la pérennisation des structures, seule à même de garantir continuité de l’offre, motivation et innovation.

Bon à savoir

Les travaux de la PLASTIC se sont clôturés fin 2016. Le CBCS poursuit néanmoins la réflexion, notamment dans le cadre d’une démarche intersectorielle d’évaluation qualitative. Des groupes de travail se réunissent ainsi sur les questions touchant à l’intégration des services au sein d’une structure commune, à l’organisation de la première ligne au niveau des quartiers et à la liaison, au niveau régional, entre politiques social/santé et politiques territoriales.

Le CBCS ne manquera évidemment pas de vous tenir au courant de l’avancée de ces multiples chantiers.

Jacques Moriau, CBCS asbl (08/06/2017)

Epinglé : Une méthode participative

Tout au long de ces rencontres, le travail de concertation, de réflexion et d’élaboration de propositions a été mené grâce à la mobilisation de deux types d’assemblées : le comité de pilotage (CP) et deux groupes de travail (GT).
Réfléchir au plus près des pratiques réelles et fournir des recommandations applicables supposait de réunir dans un même lieu des professionnels de terrain et des responsables de l’organisation des services. Les groupes de travail qui se sont réunis autour des deux thématiques exposées plus haut ont donc rassemblé professionnels des services et responsables des fédérations afin de proposer des solutions réalistes et durables à certains obstacles récurrents qui affectent la qualité des services rendus par le secteur dans son ensemble.

La PLASTIC, telle qu’elle est composée depuis le début de ses travaux, a été elle utilisée comme comité de pilotage des discussions et des décisions initiées par les groupes de travail. Ce processus en deux temps a permis de prendre en considération les éléments à la fois extérieurs et de portée plus générale qui pourraient influencer, positivement ou négativement, les propositions issues de ces groupes.

Les huit réunions des groupes de travail se sont déroulées suivant la méthode de la dynamique participative, méthode qui permet de faire émerger, grâce à l’intelligence collective, plus de créativité et d’innovation.

Cette dynamique participative repose sur quelques règles de base qui garantissent la collégialité de la réflexion et des productions.

Le mode circulaire
Lors des réunions, on procède systématiquement par tours de table. Chacun attend son tour pour parler : stop aux affrontements, aux débats d’idées. L’intention de chaque participant doit être d’ajouter sa pierre à l’élaboration collective. C’est ainsi que, petit à petit, une véritable discipline de la prise de parole s’installe lors des réunions.

Le temps de parole est limité afin de stopper le déluge de mots et la monopolisation du temps de parole, contre-productifs dans une réunion. Les participants cherchent à écouter et à s’exprimer sans jugement ni critique. Personne ne réagit directement à ce qu’un autre a dit, mais attend son tour pour donner son point de vue.

La conduite de réunion confiée à un animateur
L’animateur a pour mission de conduire la rencontre et de faciliter l’élaboration de propositions et/ou de décisions en veillant au respect des principes de fonctionnement de la dynamique participative.

Le point de départ est une situation réelle, proposée par un participant, qui permet d’évoquer certains constats partagés. Le point d’arrivée est le monde idéal vers lequel le groupe est supposé arriver. La question posée est alors quels sont les freins qui empêchent d’arriver au monde idéal et quels sont les moteurs qui accélèrent la mise en place du monde idéal.

Une fois ces freins et moteurs posés, il s’agit de voir quel est le moteur à accélérer ou le frein à lever pour arriver à ce monde idéal. C’est à partir de ces freins et moteurs que sont élaborées les propositions tentant de répondre aux questions :Qui, Quoi, Comment, Où, Quand, Pourquoi.

Il ne peut évidemment être question d’exposer l’ensemble des situations, des moteurs et des freins produits au sein des groupes de travail. L’intention de l’article ci-dessus est plutôt de regrouper d’une part, les constats les plus partagés et, d’autre part, les propositions concrètes qui en découlent.